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【转载】老年重症肺炎合并心衰早期诊断和治疗  

2017-02-13 11:08:27|  分类: 医学知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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老年重症肺炎合并心衰早期诊断和治疗

来源:医脉通

201610月,第二十七届长城国际心脏病学会议在京召开。会上,来自首都医科大学附属北京同仁医院的付研教授以老年重症肺炎合并心力衰竭早期诊断和治疗为题做了精彩报告。

一、概述

成人社区获得性肺炎(CAP)的发病率随着年龄的增加而增加。数据显示,<5岁的人群的CAP发病率为37.3%26~45岁人群的发病率为9.2%≥65岁人群的发病率为28.7%。此外,CAP的病死率随患者年龄增加而升高,与患者病情严重程度密切相关。德国CAP监测网数据显示,成人CAP患者的30天病死率为8.6%,门诊及住院患者的病死率分别为0.8%12.2%。多个研究显示,重症监护病房(ICUCAP患者的30天病死率达23%~47%

CAP发病机制涉及宿主、环境、病原菌、合并慢性病及相关危险因素等多个方面,其诊断标准包括主要标准和次要标准,符合1个主要标准或≥3个次要标准即可诊断重症肺炎。

主要标准:气管插管需要机械通气;脓毒症休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。

次要标准:呼吸频率≥30/分;氧合指数≤250mmHg多肺叶浸润;意识障碍和/或定向障碍;血尿素氮≥7mmol/L低血压需要积极的液体复苏。

重症肺炎患者体内的病原体、毒素可致中毒性心肌炎,另一方面缺氧致肺小动脉反射性收缩、肺循环压力增高,进而增加了右心负荷,这均会引发心衰。老年心衰患者常见冠心病、高血压、心脏瓣膜病和肺心病。这类患者的心排出量较中青年人明显减低,低氧血症较多见、心率对负荷的反应较低下,一旦有诱发因素患者病情可迅速恶化甚至危及生命。患者常见疲乏无力、腹胀、纳差、恶心、咳嗽、失眠等非特异性症状,典型劳力性呼吸困难、粉红色泡沫痰等症状较少见。

急性心衰早期处理流程(一)

急性心衰早期处理流程(二)

重症心力衰竭诊治强调阶段目标性治疗以及全程治疗。急诊室救治的目的是改善患者症状,恢复血流动力学,防止心脏、肾脏功能的进一步损害。

二、治疗重点

1.呼吸治疗

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016版)推荐,存在合并症(例如慢阻肺病史)的患者可选择无创通气(NIV),存在成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者选择气管插管治疗。急性心衰患者发生呼吸窘迫时首选无创通气治疗(IIaB);如果呼吸衰竭导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒时,推荐插管(IC)。

2.选择抗生素

首选需要查找病原菌,针对性用药;

经验性用药:根据老年重症CAP常见病原菌选择适当的抗生素,推荐联合用药;

获得病原菌学结果后,进行目标性治疗。

3.利尿剂的应用

利尿剂是治疗伴液体负荷过重和有充血征象的急性心衰患者的基石。2016ESC心衰指南对利尿剂的应用推荐如下:

个体化给予起始剂量,根据患者临床反应增加剂量,液体潴留得以控制后减少剂量,病情得以控制后剂量调整为最小有效剂量。此外,还需监测患者血浆钠、钾离子及肾功能,补钾补镁,关注每日体重变化。

4.血管扩张剂

2016ESC心衰指南对血管扩张剂的应用推荐如下:

5.肾脏替代治疗

适用于难治性容量负荷过重的患者,例如对补液措施无效的尿少、严重高血钾症、严重酸中毒、血清尿素氮水平≥25mmol/L和血肌酐≥300mmol/L的患者。2016ESC心衰指南对肾替代治疗的推荐如下:

 

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